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宁城县城镇职工、城镇居民基本医疗保险特殊门诊病种管理相关规定
发布者:admin 发布时间:2013-4-12 23:09:14 阅读:748次
 

 

根据赤峰市人社局开设医疗保险特殊门诊病种的有关文件要求,为防止特殊门诊治疗过程中超范围用药和不合理检查行为的发生,保证医疗保险基金安全运行,现对我县城镇职工、城镇居民特殊门诊管理方面的有关事宜规定如下:

一、用药范围及处方量

所有开设的特殊门诊疾病用药必须是内蒙古自治区《基本医疗保险药品目录》内的对症治疗药品,列入特殊门诊疾病并发症用药不属于特殊门诊用药范围。

每次处方量一般不超过15天,特殊情况可延长为30天,超范围用药医保基金不予报销。

    二、检查及化验

    (一)、按住院同等待遇的病种

1、中风后遗症:

检查项目:血糖、血脂、肾功、肝功、颈部血管彩超、经颅多普勒。

时间:36个月查一次。

2、肝硬化:

检查项目:血常规、尿常规、便常规+潜血、肝酶、胆红素、肾功、血糖、乙肝五项、乙肝病毒定量、丙肝病毒定量、甲胎蛋白、糖类抗原、凝血四项、消化系彩超。

时间:慢性每3个月检查一次,急性半个月—1个月检查一次。

3、腹膜透析:

卫材:腹膜透析导管、腹膜透析外接短管、一次性碘伏帽。

化验项目:

1)每1-3个月查一次:血常规、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、血脂、糖化血红蛋白(糖尿病患者)、血红蛋白、红细胞及网织红细胞计数、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、血钙、血磷、钙磷乘积。

2)每3-6个月查一次:全段甲状旁腺激素、血清β2微球蛋白。

3)每6个月查一次:白蛋白、前白蛋白、体重指数、透析评价(透析前后的血尿素、肌酐)。

4)每12个月查一次:感染四项、心电图、胸片、心脏及血管超声。

5)腹膜平衡试验(首次4周后,其后为6个月一查),查腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖浓度。

6)腹膜透析液细菌培养。

4、血液透析:

检查项目:3个月透析评价。

化验项目:肾功、血常规,6个月评价抗体四项。

5、结核:

检查项目:血常规、血沉、血糖、尿常规、肝功、肾功、彩超、胸片。

时间:血常规、血沉、血糖、尿常规、肝功、肾功;1个月检查一次。彩超、胸片23个月检查一次。

6、器官移植术后抗排异:

检查项目:血药浓度检查每三个月一次,其它相关检查3-6个月一次。

7放疗:

检查项目: 血常规:一周一次;

其它:放疗CT扫描及增强;核磁、肿瘤标记物、肝功、肾功、离子、彩超、DRCR

(二)、定额报销病种

以下特殊门诊一年内最高支付限额为每人3000元,支付比例为70%

1、 糖尿病(I型糖尿病及糖尿病并发症,有住院史两年以上的)。

检查项目:空腹血糖、三餐后血糖监测每月不超过三次。

2、类风湿性关节炎:

检查项目:抗环瓜氨酸多肽抗体、类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗RA33抗体、抗sa抗体、抗核周因子抗体、抗Ⅱ型胶原抗体、血常规、尿常规、肾功、肝功、血沉、C-反应蛋白、肺CTDR关节片、心电图、心脏彩超、消化泌尿系彩超、风湿免疫四项、免疫五项、风湿抗体系列。

3、系统性红斑狼疮:

检查项目:蛋白电泳、风湿抗体系列、抗心磷脂抗体、抗核糖体抗体、抗血小板抗体、抗红细胞抗体、血常规、尿常规、肝功、肾功、血沉、C-反应蛋白、风湿免疫四项、免疫五项、离子、肺CT、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肾小球基底膜抗体、尿蛋白电泳。

4、强直性脊柱炎:

检查项目:抗环瓜氨酸多肽抗体、类风湿因子、HLAB27、血常规、尿常规、DR关节片、骶髂关节CT、血常规、尿常规、血沉、肝功、肾功、风湿免疫四项、免疫五项、结核试验。

5、干燥综合症:

检查项目:抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗可溶性肝细胞抗体、血尿渗透压、尿肌酐、尿蛋白电泳、24小时尿钙、尿钾、血常规、尿常规、肝功、肾功、血沉、C-反应蛋白、肺CT、肌电图、风湿抗体系列、风湿免疫四项、免疫五项、消化系彩超、心脏彩超、抗心磷脂抗体。

6、硬皮症:

检查项目:血常规、尿常规、肝肾功能、血沉、免疫五项、风湿免疫四项、蛋白、血糖、离子、风湿抗体系列、骨关节DR片、肺CT、心脏、腹部彩超、结核试验。

7、再生障碍性贫血:

相关检查:血常规、肝功、肾功、骨髓穿刺。

时间:1个月一次。

住院输血的相关费用。

8、帕金森氏综合症:

颈部血管彩超、经颅多普勒、头颅CT、核磁;出现新的症状体征时检查。

9、精神类疾病:

相关检查:血象分析、尿液分析;肝功。

时间:两周做一次血象分析;一个月做一次肝功;一个月做一次尿液分析。

三、特殊门诊审批及定点医院选择

特殊门诊必须填写《特殊门诊审批表》,经医保局审批后方可办理相关手续。器官移植术后抗排异每两个月审批一次,按住院同等待遇的病种每三个月审批一次,定额报销的特殊门诊病种一年审批一次。参保职工、居民(不含异地居住人员)特殊门诊定点为宁城县医院和宁城县中蒙医院。宁城县医院特殊门诊病种:肿瘤放疗、血液透析、腹膜透析、中风后遗症、肝硬化、各种结核(开放性肺结核除外)、糖尿病、免疫系统疾病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血;宁城县中蒙医院特殊门诊病种:血液透析、腹膜透析、中风后遗症、糖尿病、帕金森氏综合症、精神类疾病;器官移植术后抗排异特殊门诊定点医院为赤峰二二O医院。

本规定自201251日起执行,凡原有规定与本规定不符的,按本规定执行。

 

                   宁城县医疗保险局

                       一二年四月二十七日

 
 

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